Últimamente ha hecho: Examen Médico Análisis de sangre Radiografías ECG En su familia hay antecedentes de enfermedades: Cardíacas Hipertensión Alérgicas De la coagulación Congénitas Diabetes Cáncer
Para mujeres: Edad de la 1ª regla .................................... Embarazos Lactaciones Dolor en senos Reglas abundantes Rigidez cutánea Problem. circulat. Secrecc.pezón Anticonceptivos
Ha padecido de: Corazón Pulmón
Riñón Hígado Lupus eritematoso Hipertensión Bronquitis Cefaleas Hepatitis
Artritis reumatoide Taquicardia Falta de aire Insomnio Ictericia
Enferm. tiroides Edemas Asma
Temblores Náuseas Dolores articulares Fatiga Glaucoma Mareos
Vómitos Esclerodermia Anemia Diabetes
Ezcemas Alergias ¿Alguna enfermedad
importante o accidente grave?
...................................................................................................... Su carácter suele ser: Animoso Tranquilo
Nervioso Depresivo
Su cicatrización es : Buena Regular
Mala Queloide ¿Le aparecen
moratones sin golpearse? ¿Cuando se corta o
pincha, tarda mucho en dejar de sangrar? ¿Ha tenido algún sangramiento anormal?
Nariz Encias Orina Ha sufrido alguna reacción alérgica tipo:
Asma Rinitis Dermatitis Ha tenido alguna reacción alérgica cutánea al:
Iodo Esparadrapo Bisuteria ¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Cuáles?
........................................................................................... ¿Ha tomado últimamente o está
tomando actualmente alguna de estas medicinas? : Somníferos Tranquilizantes Psicofármacos Hormonas Antialérgicos Antiinflamatorios Aspirina Antigripales Corticoides Ninguna Otros. ¿Cuáles?
..............................................................................................
Si ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica,
escriba a cuales: ..................................................................................................................................... ¿El dentista le ha anestesiado alguna vez? ¿Ha tenido alguna reacción a la anestesia local? ¿Y a la Anestesia General? Datos estadísticos Sexo:........................................ Peso:........................................ Altura:....................................... Hijos:........................................ Fuma
Nº Cigarrillos: ..........................................
¿Desde qué edad?................................. Bebe alcohol Socialmente Comidas
Diariamente Utiliza gafas Lentillas Prótesis dentales Otras prótesis Otros datos de interés: .............................................................................................
Examen Médico
